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就医委托书模板

来源:郑重委托网 2024-07-10 20:30:20

就医委托书模板(1)

一、委托人信息

  委托人姓名:

  性别:

  年龄:

  ***号码:

  联系电话:

住址:

二、被委托人信息

  被委托人姓名:

与委托人关系:

  联系电话:

  住址:

三、委托事项

详细描述要委托的就医事项,包括但不限于以下内容:

1. 就医目的:请明确描述您的就医目的,例如就诊、手术、检查等郑~重~委~托~网

2. 就医时间:请提供您希望就医的时间段或日期。

  3. 就医地点:请提供您希望就医的医院、诊所或医疗机构名称。

  4. 就医科室:请提供您希望就医的具体科室或医生姓名郑~重~委~托~网

  5. 就医费用:请说明您对就医费用的预算或限制。

四、委托内容

  请明确您的委托内容,例如:

1. 代为预约挂号。

  2. 代为理医保或医疗相关的手续郑 重 委 托 网

  3. 代为咨询医生或获取病情诊断。

  4. 代为购买药品或医疗器械。

  5. 代为处理医疗纠纷或原文www.kcdzsjm.com

五、委托期限

请明确您的委托期限,例如:

  1. 单委托:指具体日期或时间段。

2. 长期委托:指具体日期范围或长期有效。

六、委托授权

  委托人特此授权被委托人代为理上述委托事项,并同意被委托人代签相关文件和协议来自www.kcdzsjm.com

七、委托人声明

  1. 委托人承诺提供的信息真实、准确,如有虚假信息导致委托事项无法完成,委托人将承担相应责任。

  2. 委托人同意委托事项的具体安排由被委托人根据实际情,委托人将予以配合和支

八、法律效力

  本委托书双方签字盖章之日起生效,并具有法律效力www.kcdzsjm.com郑重委托网

、其他事项

  如有其他要补充的事项,请在此处明确说明。

十、委托人签字

  委托人(签字):

日期:

十一、被委托人签字

  被委托人(签字):

  日期:

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